Пропеллерные лоскуты: осложнения и решения в хирургии пропеллерных лоскутов – PMC

Освоение перфораторного лоскута глубокой нижней эпигастральной артерии (DIEP): совершенствование методов и повышение эффективности

Большинство женщин, нуждающихся в реконструкции груди, являются кандидатами на лоскуты глубокого нижнего эпигастрального перфоратора (DIEP). Единственным абсолютным противопоказанием является предшествующая абдоминопластика [1]. Другие виды абдоминальной хирургии, включая липосакцию, являются относительными противопоказаниями [2], и их необходимо оценить в отношении объема абдоминальной хирургии и результата магнитно-резонансной ангиограммы (МРА). Если пациент слишком худой и просто не у нее достаточно брюшной ткани для реконструкции груди (одна или две груди), она может либо сделать реконструкцию небольшого объема с намерением увеличить реконструкцию позже, либо использовать другой донорский участок, например, бедра или ягодицы. Мы склонны не оперировать пациентов с ИМТ более 36 и требуем, чтобы они похудели перед плановой операцией DIEP. Мы также требуем, чтобы пациенты отказались от курения за три месяца до операции, но для отдельных пациентов могут быть сделаны исключения.

2. Предоперационная визуализация

Наша методика МРА брюшной полости опубликована [3-5]. Мы проводим МРА у всех пациентов, перенесших операции с перфорантным лоскутом. Сюда входят пациенты, у которых на момент МРА были установлены расширители или имплантаты. По нашему опыту, не было побочных эффектов от проведения МРА у пациентов с расширителями или имплантатами. Соответствующие сосуды выбираются до операции, и пациента маркируют либо за день до операции, либо в зоне ожидания в день операции. Важно оценить МРА и пометить пациента до операции, чтобы обдумать и понять анатомию. Это позволяет отлично планировать и предсказывать возможные ловушки и запасные планы. Пример МРА, показывающий DIEP, представлен на рис. 1. Мы обнаружили, что предоперационная визуализация жизненно важна для планирования и выполнения операции по удалению перфорантного лоскута. МРА позволяет хирургу оценить перфоранты в отношении их расположения в абдоминальном лоскуте, внутримышечного хода и размера. Ключевые перфораторы выбираются до операции и отмечаются на животе пациента в соответствии с измерениями от пупка. Портативная ультразвуковая допплерография используется для подтверждения местоположения перфорирующих сосудов во время маркировки.

Рисунок 1.

МРА брюшной полости со стрелкой, указывающей на DIEP.

3. Сбор лоскутов и советы по достижению успеха

Больного укладывают на стол на спину с поджатыми руками, обернутыми марлевым валиком или трикотажем (рис. 2). Руки помещаются на подлокотники и накрываются стерильными салфетками, чтобы вводить руки позже во время процедуры, когда микроскоп вводят для анастомоза сосудов (рис. 3).

Рисунок 2.

Стерильная драпировка рук

Читайте также:
Руководство для архитектора: наружное освещение — журнал Architizer

Рисунок 3.

Стерильная салфетка руки в приведенном положении.

При отсроченной реконструкции груди три хирурга могут начать операцию одновременно (если позволяет наличие персонала). Один хирург начинает забор внутренних сосудов молочной железы, в то время как два других хирурга одновременно извлекают абдоминальные лоскуты.

4. Рассечение абдоминального лоскута

Разрезы на животе делают по предоперационной разметке. Если требуется большой лоскут, используется скашивание, чтобы захватить как можно больше жира в верхней части живота [6]. Верхний абдоминальный лоскут переворачивают вверх так, чтобы края кожи можно было скрепить скобами, оттягивая кожу/жир в верхней части живота в статической краниальной ретракции (рис. 4). Нижний надлобковый разрез первоначально делается очень поверхностно, чтобы оценить и, возможно, сохранить поверхностные сосуды (рис. 5).

Рисунок 4.

Край кожи, скрепленный скобками на краниальном отделе, обеспечивает статическую ретракцию на краниальном отделе.

Рисунок 5.

Сохранение SIEA и SIEV

Хирург знает о калибре поверхностных сосудов из MRA, но всегда полезно переоценить их на месте. Как только поверхностные сосуды идентифицированы, может быть принято решение о том, следует ли их использовать, и если да, то какой длины следует собрать. Как правило, следует сохранять крупную поверхностную нижнюю надчревную вену (SIEV) (> 2 мм) и поверхностную нижнюю надчревную артерию (SIEA) (> 1 мм) в качестве резервного дренажа для лоскута. Для вены достаточно нескольких дополнительных сантиметров, но помните, что чем больше вы получите, тем легче будет использовать сосуд в случае необходимости. Если лоскут становится перегруженным после анастомоза с перфораторной ножкой DIEP, поверхностная вена набухает и ее легко найти. Если длина недостаточна, дальнейшая диссекция в лоскут может быть легко выполнена на расширенной вене. Если SIEA следует рассматривать как ножку или резервную систему притока, ее диссекцию следует отложить до тех пор, пока не будет выбран перфорант. Это связано с тем, что диссекция СИЭА очень утомительна и занимает много времени, а адекватная перфораторная ножка почти всегда предпочтительнее, чем ножка СИЭА [7]. Конечно, выбор ножки перфоратора избавляет от необходимости диссекции SIEA. Имейте в виду, что слишком тонкий надлобковый лоскут создаст риск длительного формирования серомы и нарушения контура брюшной стенки. Таким образом, после обнаружения поверхностных надчревных артерии и вены необходимо оставить достаточную толщину жира в пределах дистального (надлобкового) кожного лоскута. Это делается путем сужения разреза по мере того, как вы продвигаетесь к собранному концу сосудов, оставляя все больше и больше жира.

Читайте также:
Выбор различных типов плит и варочных панелей | Майтаг

Чтобы два хирурга могли одновременно проводить забор, лучше всего начинать от средней линии и одновременно проводить забор. После выполнения срединного разреза пупок рассекают по окружности до брюшной стенки. Затем два брюшных лоскута можно приподнять на уровне фасции под увеличением лупы с помощью биполярной электрокоагуляции от медиального к латеральному. Может потребоваться приподнять любой из трех других краев лоскута, чтобы перейти к выбранным перфораторам. Может потребоваться постоянное изменение положения и переустановка ретракционных устройств. Даже перфорант латерального ряда может быть иссечен путем поднятия брюшного лоскута от медиального к латеральному, но для этого может потребоваться сжигание перфорантного отверстия медиального ряда. Это следует делать только после того, как выбранный перфоратор бокового ряда был оценен под визуальным контролем и выбран в качестве перфоратора выбора. Крупный перфоратор на МРА обычно коррелирует с крупным перфоратором in situ, но не всегда. Таким образом, может быть необходимо рассмотреть более одного варианта, если на МРА нет явно доминирующего перфоратора. Необходимо постоянное общение с другим хирургом, чтобы один не мешал другому.

После выбора подходящего перфоранта делают небольшой разрез сверху и снизу вокруг перфоратора в передней фасции прямой мышцы живота. Это позволит начать внутримышечную мышечную диссекцию, а также позволит хирургу дополнительно оценить качество перфоратора. Затем перфорант отделяют от фасции передней брюшной стенки по окружности. Вокруг перфоратора можно оставить небольшую манжетку фасции, поскольку попытка отделения сосудов от фасции может привести к повреждению этих хрупких сосудов. Разрез фасции выполняется как сверху, так и снизу, чтобы обеспечить адекватную экспозицию.

Мышечные волокна осторожно разделяют с помощью биполярной диатермии в продольном направлении внутри естественной перегородки, через которую выходит перфорант. Мышечные волокна осторожно отрываются, пока не достигнут глубоких нижних надчревных сосудов. Будут ответвления от перфоратора, требующие прижигания или перевязки и разделения. Интраоперационная ссылка на МРА будет чрезвычайно полезна для прогнозирования внутримышечного хода перфоратора. Короткий внутримышечный курс может быть связан с быстрой и безопасной диссекцией. Однако, если перфоратор выходит через надпись, это может быть довольно сложно.

Ретракция и экспозиция чрезвычайно важны, и поэтому их следует постоянно оценивать и улучшать по мере продвижения диссекции. Во время рассечения мышц мышечные волокна первоначально оттягиваются с помощью ретракторов типа «рыболовный крючок», прикрепленных к зажиму на кожных скобах или салфетках. По мере продолжения диссекции более крупные ретракторы Gelpi заменяют «рыболовные крючки». Примеры статического отвода показаны на рисунках 6-8.

Читайте также:
20 идей для входных дверей: стильный дизайн, который не только снижает привлекательность | Реальные дома

Рисунок 6.

Рыболовный крючок с регулируемым статическим втягиванием.

Рисунок 7.

Ретрактор Rake, обеспечивающий статическую ретракцию тканей.

Рисунок 8.

Использование как «рыболовных крючков», так и ретракторов Gelpi.

Во время диссекции с большими массивными лоскутами брюшной стенки следует обращаться с большой осторожностью. Края кожи можно загнуть и зафиксировать скобами для кожи. Ассистент, держащий громоздкий и часто скользкий лоскут, может непреднамеренно потянуть за лоскут и вызвать повреждение интимы перфорантных сосудов или даже их разрыв. Поэтому предпочтительнее статическое механическое втягивание, как описано выше.

Благодаря визуализации мы смогли надежно выбрать лучший перфорант для каждого лоскута, что увеличило вероятность выбора только одного доминирующего перфоратора для каждого лоскута. Когда перфоратор среднего или малого размера, можно собрать больше перфораторов, если они находятся на одной линии с другими. Верхнее продолжение глубоких нижних надчревных сосудов перевязывают и пересекают, и рассечение продолжается вниз до тех пор, пока не будет достигнута достаточная длина ножки и диаметр сосудов.

5. Третий хирург: диссекция внутренних сосудов молочной железы.

Третий хирург подготавливает грудную стенку к наложению анастомоза. При отсроченной операции с эксплантацией имплантатов кожа над имплантатами приподнимается над грудной мышцей и внутренней капсулой, создавая большое пространство для лоскута. Пространство между кожей и мышцами создается вверх до ключицы и должно быть примерно в 1.5 раза больше предполагаемого размера лоскута. Затем имплант удаляют, а грудную мышцу прикрепляют обратно к грудной клетке (где ей и место). Мы отдаем предпочтение второму или третьему межреберью, поскольку диаметр сосудов составляет 1.5-2.5 мм, а размер соответствует сосудам DIEP.

Во втором или третьем межреберье делают поперечный разрез параллельно волокнам грудной мышцы, обнажая два последовательных реберных хряща. Разрез делают в надхрящнице продольно в каждом ребре. Надхрящница отделяется с помощью элеватора Freer и удаляется промежуточная межреберная мышца. В реберно-хрящевом соединении ребро иногда удаляют, чтобы обеспечить достаточно места для анастомоза. Внутренние сосуды молочной железы обнаруживаются в тонком слое жира под межреберной мышцей и рассекаются. Идентифицируется точка разветвления внутренней грудной вены, которая позволяет увеличить диаметр для лучшего соответствия размера вены DIEP. Необходимо оставить достаточно дистальных культей артерии и вены внутренних сосудов молочной железы на случай, если потребуется ревизия анастомоза. Эти сосуды можно с успехом использовать для ретроградного анастомоза при несостоятельности анастомоза или повреждении проксимальных сосудов.

Читайте также:
Несъемная опалубка своими руками | Строительный портал

Предыдущие имплантаты с лучевой терапией или без нее могут привести к значительному утолщению задней капсулы, что затруднит начало внутренней диссекции молочной железы; пройдя через эту капсулу и в соответствующей плоскости ниже межреберной мышцы, рассечение проходит легче. Часто можно обнаружить внутренний молочный лимфатический узел. Хотя он может демонстрировать только воспалительные изменения, выявленный узел следует направить на постоянную патологию у пациентов с раком в анамнезе, так как это может изменить стадию и лечение. Следует отметить, что внутренние сосуды молочной железы обычно имеют меньший диаметр слева, чем справа [8].

6. Сбор лоскутов

Перед разделением сосуда DIEP мы помечаем переднюю поверхность сосудов тушью для последующего анатомического ориентирования и во избежание перекручивания сосудов во время установки. Также полезно подтвердить положение доплеровского сигнала на коже до сбора урожая.

После завершения рассечения брюшной лоскут собирают и взвешивают. Вес брюшного лоскута можно сравнить с весом образца мастэктомии. Лоскут удерживается над грудной стенкой, и сосуды свободно свисают над грудной клеткой, чтобы найти естественную ориентацию этой длинной ножки. Чернильная метка на передней стенке сосудов DIEP может помочь в ориентации. Лоскут фиксируют к грудной стенке швами. В этот момент руки, подготовленные для работы в поле, приводят в аддуктивное положение и прижимают к простыням. Подлокотники снимаются. Это позволяет двум микрохирургам подойти к столу и вместе работать под микроскопом. Стол сдвигается каудально, чтобы оставалось место для коленей хирурга, сидящего во время микрохирургии. Педаль микроскопа используется таким образом, что прицел можно регулировать, работая двумя руками.

7. Под микроскопом

Вену соединяют с помощью соединителя (Synovis, Microcompanies Alliance, Inc. Birmingham, AL), а артерию сшивают вручную. Артериальная связь также может быть выполнена. После наложения анастомоза на лоскуте отмечают кожные сигналы, и лоскут осторожно помещают под кожные лоскуты грудной стенки. Тщательное позиционирование лоскута осуществляется под прямым контролем ножки. Многие неудачи могут быть связаны с перегибом ножки в месте анастомоза из-за большой длины ножки.

8. Вставка

Избыток кожи на лоскуте деэпителизируют и оценивают адекватное кровотечение. Лоскут пришивают на место, чтобы избежать смещения и закрыть углубление, образовавшееся медиально в месте анастомоза. В случаях мастэктомии с сохранением сосков в разрезе мастэктомии оставляют кожную пластину для наблюдения. Эта кожная пластинка может быть иссечена через 4 дня и закрыта перед выпиской пациента из больницы.

Рекомендации

Мэсси М. Ф. Шпигель А. Дж. Левин Дж. Л. Крейги Дж. Э. Клайн Р. М. Хубехи К. Эрхард Х. Гринспун Д. Т.

Читайте также:
Как переместить туалет

Гранцов Дж. В. Левин Дж. Л. Чиу Э. С.

Зоу З. Ли Х. К. Сериллес М. Левин Дж. Л. Гринспун Д. Т. Аллен Р. Дж. Василе Дж. Роде С. Чен С. М. Принц М. Р.

Ньюман Т. М. Василь Дж. Левин Дж. Л. Гринспун Д. Т. Аллен Р. Дж. Чао М. Т. Винчестер П. Принц М. Р.

Василь Дж. В. Ньюман Т. М. Принц М. Р. Раш Д. Г. Гринспун Д. Т. Аллен Р. Левин Дж. Л.

Гилл П. С. Хант Дж. П. Герра А. Б. Деллакроче Ф. Дж. Салливан С. К. Бораски Дж. Метцингер С. Э. Дюпен К. Э. Аллен Р. Дж. А.

Гранцов Дж. В. Чиу Э. С. Левин Дж. Л. Гаутам А. Хеллман А. Ролстон В. Куо Б. Саулло Т. Хейтланд А. С. Аллен Р. Дж.

Осложнения и решения в хирургии пропеллерного лоскута

адрес для корреспонденции Марта Кахоццо, доктор медицины, отделение пластической и реконструктивной хирургии, отделение хирургической онкологии и стоматологических наук (DICHIRONS), Университет Палермо, Via Isonzo 8, 90144 Палермо, Италия, moc.liamg@ozzojacm

Абстрактные

Пропеллерные перфораторные лоскуты (PPF) уже давно зарекомендовали себя как эффективные реконструктивные инструменты для широкого спектра дефектов мягких тканей в различных областях тела. В течение последнего десятилетия, несмотря на их многочисленные преимущества, многие авторы тщательно анализировали результаты применения этих лоскутов, иногда не одобряя их использование, в основном из-за высокой частоты неудач. Точный отбор пациентов, адекватное предоперационное планирование и соответствующая техника диссекции потенциально улучшают результаты. Наше исследование представляет собой обзор соответствующей литературы, касающейся осложнений PPF, и нашего опыта, описывая причины неудач, меры по их предотвращению и подходы к быстрой оценке и лечению осложнений.

Пропеллерные перфораторные лоскуты (PPF) представляют собой важный реконструктивный вариант, с которым должен быть знаком любой пластический хирург, поскольку в определенных ситуациях они могут оказаться незаменимыми. С момента их появления происходила последовательная эволюция и усовершенствование хирургических процедур, что привело к их широкому использованию для различных реконструктивных целей в разных областях тела. 1 2 3 4 5 6 7 8 Благодаря высокой степени индивидуальности, способности поворачиваться на 180 градусов и исключительному соотношению длины и ширины, которые могут выдержать эти лоскуты, использование PPF произвело революцию в реконструкции мягких тканей в несколько участков тела. 9 10 11 12 13 14

Читайте также:
Можно ли класть кирпич самостоятельно? | Как это работает

Несмотря на их растущую универсальность и надежность, которые сделали PPF реальной альтернативой свободным лоскутам или многоэтапным процедурам, важно осознавать потенциальные риски и осложнения, связанные с их использованием. 6 15 16 В современной литературе сообщается о частоте осложнений PPF от 8.3 до 42%, 16 17 18 19 в зависимости от различных анатомических локализаций, хирургического опыта и вариабельности популяции пациентов.

Такой широкий диапазон осложнений, довольно высокий в некоторых сериях, может быть оправдан природой этих лоскутов, которые зависят от довольно непостоянной сосудистой анатомии как в отношении положения перфоратора, так и в отношении его ветвления внутри лоскута.

Целью данного исследования является уточнение показаний к PPF, выявление причин неудач и мер по их предотвращению и, в конечном счете, помощь в оптимизации результатов с помощью этого высокоточного инструмента, который у нас есть.

Наиболее распространенные причины отказа

Хирургические методы и детали операции подробно описаны в другом месте. 7 10 18 20

Обычно считается, что PPF имеют более высокую частоту отказов, чем обычные закрылки. Это верно лишь отчасти, поскольку данные необходимо сгруппировать для возможности сравнения. Самая высокая частота неудач наблюдается в области, где PPF могут быть наиболее полезными: нижняя конечность. Частота неудач также должна рассматриваться в свете конкретного состояния, которое лечится с помощью PPF: хотя частота неудач 8.3% действительно неприемлемо высока для реконструкции кожи туловища или лица, она становится относительно более приемлемой в случае сложных посттравматических реконструкция нижних конечностей.

Если сравнить частоту осложнений PPF (8.3–42%) 16 21 с частотой осложнений других обычных/традиционных лоскутов, таких как реверсивный икроножный лоскут (до 36%), 22 23 можно понять, что это не просто техника, а самой анатомической области (и леченных заболеваний/дефектов), что приводит к высокой частоте осложнений.

В этом исследовании мы в основном будем ссылаться на лоскуты нижних конечностей, взятые в качестве эталона, поскольку именно здесь PPF наиболее полезны и имеют самый высокий уровень осложнений. Тем не менее, все принципы, которые будут объяснены в этом исследовании, применимы ко всем типам PPF, если не указано иное.

Одной из наиболее частых причин отказа закрылка винта является неоптимальная индикация. Хотя это может показаться очень простым и очевидным принципом, слишком часто, независимо от общего и местного состояния пациента и дефекта, предпринимается попытка использования пропеллерного лоскута, даже если это не лучшее показание. Как и любой другой хирургический метод, пропеллерные лоскуты требуют тщательного отбора пациентов и соответствующего планирования. Пропеллерные лоскуты больше, чем другие методы, нуждаются в точной интраоперационной оценке, чтобы определить, осуществимы они или нет. Это связано с тем, что эти лоскуты зависят от наличия адекватного перфоратора и его способности питать лоскут, и эти условия могут быть в конечном счете проверены только интраоперационно, иногда в экстремальных условиях (например, при повороте на 180 градусов). По этой причине решение о проведении PPF не во всех случаях может быть принято до операции. Неудача возникает, когда, несмотря на неспособность перфоратора питать желаемую сосудистую территорию или выдерживать экстремальные вращения, пропеллерный лоскут все равно выполняется. В отличие от обычных/традиционных лоскутов, которые в основном имеют хорошо известную постоянную сосудистую ножку с известным курсом внутри лоскута и относительно хорошо известным ограничением размера, PPF имеют непостоянную анатомию. Желаемый перфорант, обычно находящийся и выбираемый в каждом конкретном случае, может различаться по размеру, местоположению, количеству вен, пульсации, длине или внутримышечному/перегородочному ходу. Как только выбран перфоратор хорошего качества, ход этого перфоратора в лоскут также меняется. Если лоскут ориентирован в соответствии с рисунком перфорантных подкожных и кожных ветвлений, то васкуляризация оптимизируется. Неправильный выбор конструкции лоскута в зависимости от хода перфоратора приведет к неудаче, даже если перфоратор хорошего качества.

Читайте также:
МКФ против. Залитые бетонные фундаменты: откройте для себя разницу | Фокс Блоки

Очень распространенной причиной отказа, характерной для лоскутов конечностей, является закрытие натяжением. Поскольку пропеллерные лоскуты являются локальными лоскутами на ножке, они имеют ограничение по размеру, которое определяется наличием местных мягких тканей. Если размер лоскута недостаточен для удобной реконструкции дефекта, то лоскут будет закрыт под натяжением либо на ножке, либо на краях раны и коже лоскута (особенно после накопления послеоперационного отека), вызывая повышенный риск осложнения, связанные с перфузией, так как при растяжении сосуды спадаются. Кожа нижней конечности имеет небольшую избыточность, скудную подкожную клетчатку, многочисленные перегородки, малую эластичность. Как следствие, послеоперационный отек плохо переносится. Чтобы противостоять послеоперационному отеку, размеры лоскута должны превышать размеры дефекта, потому что, если лоскут недостаточно широк для размещения послеоперационного отека, отек и натяжение приведут к коллапсу капилляров, и в конечном итоге лоскут оторвется, в основном частично. 10 24 Даже при хорошей перфузии в конце процедуры лоскут, размер которого как раз достаточен для дефекта, не сможет справиться с послеоперационным отеком и впоследствии выйдет из строя.

Как упоминалось ранее, из-за изменчивости анатомии и функции перфорантных сосудов альтернативные лоскуты, такие как традиционные лоскуты или даже свободные лоскуты, следует планировать заранее и использовать в случае сомнений в адекватности PPF. 9 25 Во время операции необходимо оценить такие факторы, как положение перфоратора, его размер, длина, пульсация, наличие и качество вен, разветвление перфоратора внутри лоскута и доступность донорской ткани. Если эти факторы не являются благоприятными или хотя и адекватными, или лоскут кажется плохо васкуляризированным, или васкуляризация скомпрометирована вращением и/или сшиванием лоскута, от PPF следует отказаться и использовать альтернативный лоскут. Невыполнение этого требования может привести к некрозу лоскута.

Причинами неудачи чаще всего считают чрезмерное соотношение длины и ширины и кручение ножки. 24 26 Если бы это было так во всех случаях, то длинные и узкие закрылки, вращающиеся на 180 градусов, вообще бы не выжили. Но вместо этого они выживают, несмотря на экстремальные дуги вращения (180 градусов) и соотношение длины и ширины (от 4/1 до 6/1). 7 19 Размер закрылка или угол поворота могут быть не единственным объяснением отказа закрылка гребного винта. Чрезвычайно большой перфоратор, несмотря на высокий поток и надежность, может не питать лоскут, расположенный вдали от его перфорасомы. Никаких четких указаний или математических правил по размеру лоскута, гарантирующих безопасность перфузии PPF, не установлено. Сосудистая территория определенного перфоратора, перфорасомы, является чрезвычайно важным фактором. 27 Хотя, говоря о перфорасомах, важно отличать артериальные перфорасомы от венозных. В отличие от артериального эквивалента, венозная перфорасома является динамической, варьируется индивидуально от пациента к пациенту и может зависеть от различных сопутствующих состояний (сопутствующие заболевания, гемодинамический статус). 28 Следовательно, венозную перфорасому трудно определить анатомически, и плохое лечение может легко привести к проблемам с венозным оттоком.

Читайте также:
Энергоэффективные оконные покрытия | Министерство энергетики

Отбор пациентов: выявление факторов риска осложнений

Выявление всех тех состояний, которые связаны с повышенным риском отторжения лоскута, является первым шагом к правильному выбору целевой популяции. Эти состояния можно оценить до операции, и можно заранее определить плохих кандидатов на PPF (таблица 1).

Таблица 1

Предоперационные факторы риска
Сахарный диабет
ПАОД (не лечится)
Пожилой возраст (> 60 лет)
История лучевой терапии
Неадекватность перфораторов
Обширные травмы и рубцы

Сокращение: PAOD, обструктивное заболевание периферических артерий.

Несмотря на общеизвестную высокую частоту осложнений, связанных с PPF, частота и факторы риска осложнений не были тщательно изучены. Немногочисленные исследования посвящены случаям реконструкции нижних конечностей. 17 29

Среди различных областей тела PPF, используемые для реконструкции конечностей, оказались подвержены более высокому риску осложнений, особенно при рассмотрении нижних конечностей. 17 19 26 Забор лоскута большего размера в области туловища можно считать более безопасным из-за многочисленных перфораторов и более широких перфорасом, присутствующих в этой области 27 30 ; на конечностях более короткие перфоранты в сочетании с наличием скудной и компактной подкожной клетчатки требуют большей внутримышечной диссекции и скелетизации для удлинения ножки и уменьшения влияния ее перекрута на кровоток. Сосудистая недостаточность 17, 28, 31 также может быть связана с хирургической техникой, используемой для расслоения перфоратора.

Облучение области забора лоскута в анамнезе является значительным фактором риска. 26 Лучевая терапия вызывает изменения либо в коже, либо в сосудах, с изменениями интимы или адвентиции, приводящими к тромбозам и обструкции. 32 В то же время атрофические и фиброзные изменения, вызванные в окружающих тканях, делают необходимым более агрессивное рассечение, что ставит под угрозу безопасность перфорантов. 26

Метаанализ, проведенный Bekara et al. 29, показал, что пожилой возраст (> 60 лет), сахарный диабет и заболевания периферических артерий тесно связаны с повышенным риском осложнений, связанных с лоскутами, и было предложено, чтобы эта категория пациентов с высоким риском исключить из реконструкции ППФ. По результатам других исследований, эта ассоциация несколько противоречива и не всегда существует значимая связь между сопутствующими заболеваниями и осложнениями лоскута. 17 26 33 Эти противоречивые данные не позволяют выявить абсолютные противопоказания. Однако относительные противопоказания, экстраполированные из этих исследований (таблица 1), могут использоваться в качестве руководства для выбора пациентов.

Читайте также:
Руководство по изготовлению кронштейнов из листового металла - 3ERP

Многие авторы ставят под сомнение безопасность PPF в случаях больших кожных лоскутов и поворотов на 180 градусов. Однако было показано, что гигантские лоскуты с экстремальным соотношением длины и ширины и поворотом на 180 градусов полностью выживают. 19 Однако было показано, что более высокая частота осложнений коррелирует с более высокой дугой вращения (> 150 градусов) в конечностях. 26 Как уже частично упоминалось в предыдущем абзаце, на конечностях плохая подкожная ткань вместе с тканевыми спаями и короткими перфораторами приводит к более высокому риску сосудистой недостаточности при неправильном выполнении диссекции. 26

Категория пациентов с повышенным риском: обструктивное заболевание периферических артерий

У пациентов с обструктивным заболеванием периферических артерий (PAOD) необходимо тщательно учитывать неустойчивое состояние здоровья, обусловленное наличием множественных сопутствующих заболеваний, таких как высокое кровяное давление, инсульт в анамнезе, ишемическая болезнь сердца, почечная недостаточность или сахарный диабет. большие хирургические реконструкции.

В частности, у пациентов с PAOD IV стадии с тяжелыми ишемическими язвами, часто связанными с обнажением костей, сухожилий или искусственных материалов, значительно угрожают большие ампутации. В этой категории пациентов с высоким риском комбинированный подход сосудистых и пластических хирургов в предоперационной или интраоперационной обстановке имеет решающее значение для успеха любой хирургической стратегии. 34 35 Классическое и успешное использование свободного лоскута, о котором сообщалось в литературе, для реконструкции дефектов тканей, вызванных критической ишемией конечностей, сопровождается опасными послеоперационными осложнениями, связанными с плохим общим состоянием и микрохирургическими техническими проблемами из-за кальцифицированных или атеросклеротических сосудов. В этих случаях использование операции с низкой заболеваемостью донорской области и более коротким временем операции может снизить риски. 36 Как показано в ретроспективном исследовании Jiga et al., 36 перфорантные пропеллерные лоскуты (PPF) могут быть допустимым хирургическим вариантом для дефектов нижних конечностей у пациентов с IV стадией PAOD, предлагая надежную и адекватную одноэтапную реконструкцию. Стандартный протокол, который включает начальную реваскуляризацию с последующей реконструкцией ткани с помощью PPF в среднем через 2 недели, может быть успешно применен к этой категории высокого риска. 34 После выполнения сосудистой реконструкции реконструкцию ткани можно выполнять так же, как и для любого другого пациента.

Читайте также:
Материалы для дверей — 5 типов, их плюсы и минусы — LockNet

При выполнении PPF у пациентов с PAOD перфоратор выбора, на котором строится весь лоскут, обычно возникает из главной сосудистой оси, используемой для реваскуляризации. Это, однако, не обязательное условие условия для сбора PPF. Всегда можно рассмотреть альтернативные места кожного лоскута, планируя лоскут на другом основном сосудистом стволе, который, даже если он не является основным сосудом оттока, может обеспечить достаточный кровоток благодаря надежной сети анастомозов, соединяющей три основные оси сосудов. ноги. 36 37 Эти условия должны быть проверены до операции с помощью КТ-ангиографии, МРТ или ангиографии. 38 39

Осложнения, предотвращение и лечение

Выяснив необходимость точного предоперационного и интраоперационного планирования (рис. 1), мы попытаемся далее проанализировать основные осложнения, с которыми можно столкнуться при реконструкции PPF. Для каждого осложнения мы тщательно изучили два основных аспекта:

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: